市轨道交通工程建设厂

注：1、本表一式三份，承包单位二份、监理单位一份。

本表适用于承包单位对用于永久性 用申请。 二、填表提示 版甬统 （一）参建单位填写与合同主体单位一致名称，“致（监理单位）： "处填写“XX 标项目监理部字样，“致（承包单位） "处填写“XX标项目经理部"字样。 （二）本表申请时应加附材料出厂质量保证书、材料自检试验报告。 （三）“材料名称”、“材料来源、产地”、“材料规格”、“本批材料数量应与附件材料出厂质 量保证书、材料自检试验报告填写一致。 （四）“用途"一栏明确填写用于本标段何工程或部位。 （五）其他相关信息应根据实际情况准确完整的填写。 （六）由监理单位持有建设部注册监理工程师证书人员查验后填写查验意见并签字，监理 意见一般为“本批材料进场检验合格，同意使用”。 （七）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期。 版甬统

进场设备报验单（C008） 填表说明

由，音 配合标或土建施工单位填写，I、II、IⅡII类变更由现场管理工程师签认，报工程保障部审查确认，工程保障 部根据变更金额进行分类并填写《变更审查会签表》，按权限进行审批；IV类变更由现场管理工程师签认园林施工组织设计 ， 报现场管理部门负责人审批。本表一式2份。建设分公司1份、产权单位(或其授权单位)1份。

分公司现场签证单（C009) 填表说

一、适用范围 二、执行标准 甬统表 《宁波市轨道交通集团有限公司建设分公司管线类拆除迁移补偿委托及合同管理办法 （修订）》（甬轨建设【2017】146号文件） 2022 三、填表提示 按照管理办法要求在产权单位管线迁移现场签证时使用本表，因各种原因引起的其他变 更时，由管线权属单位或其授权单位填写，施工单位说明意见一栏由管线配合标或土建施工 A 单位填写，I、Ⅱ、Ⅱ类变更由现场管理工程师签认，报工程保障部审查确认，工程保障部根 据变更金额进行分类并填写《变更审查会签表》，按权限进行审批；IV类变更由现场管理工 程师签认，报现场管理部门负责人审批。本表一式2份，建设分公司1份、产权单位（或其授 K 权单位）1份。 X

工程开工申请单（C010） 填表说明

一、适用范围 X 本表适用于承包单位标段工程单位（子）工程、分部工程开工申请。 二、填表提示 （一）参建单位填写与合同主体单位一致名称，“致（监理单位）： "处填写“XX 标项目监理部”字样。 （二）各工程单元名称应与本标段施工准备阶段经过审查批准的工程单元划方案相一致， 标段工程开工申请填写合同项目名称（也可以简称，如TJ2219标项目工程"）。 （三）本表附件应包括并不限于： 1、施工组织设计报审表： 2、施工技术方案报审表： 2022版角 3、施工放样报验单； 4、建筑材料报验单； 5、进场设备报验单； 6、分项工程月进度计划。 甬统表 922版甬统表 “审核结论”。 X （五）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期。 Q2版甬统 QQ2版甬统表

包单位呈报三份，批准后监理单位留一份，退承

"处填写"XX （一）参建单位填写与合同主体单位一致名称，“致（监理单位） 标项目监理部"字样。。 （二）各工程单元名称应与本标段施工准备阶段经过审查批准的工程单元划方案相一致。 （三）附件应填写各检验批、分项、分部、单项工程和工程阶段性质量验收范围内涉及的 各类施工、检查、验收记录。 （四）此表用作承包单位申请检验批验收时，由专业监理工程师组织承包单位质检员进行， 总监理工程师审查意见栏可作斜杠划掉处理。检验批验收主控项目涉及到混凝土强度、抗渗 等级和完整性检测等龄期延后的，待全部结果合格后填报。 （五）此表用作承包单位申请分项和分部（子分部）、单项工程和工程阶段性质量验收时， 由总监理工程师组织专业监理工程师审查、验收，并填写审查意见。 （六）本表中的单位章均可以盖项目部章。 （七）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期。 面统表

（三）附件应明确说明监理单位签发的“工程暂停指令中所指问题的解决措施。 （四）由监理单位总监理工程师组织专业监理工程师进行审查，并明确填写“监理单位意见” 审查意见。 （五）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期。

本表适用于承包单位报审C类表中无专用报审表的工程事项。

（一）参建单位填写与合同主体单位一致名称，“致（监理单位）： ”处填写“XX 标项目监理部”字样。 （二）本表填写时注意与《施工技术方案报审表（C002）》、《超过一定规模危险性较大 的分部分分项工程专项施工技术方案报审表（C004）》等专用报审表进行区分。 （三）本表报审时如无需报表格中所列单位审批，此栏作斜杠划掉处理，一般工程事务建 设单位可以盖主管部门章或业务专用章。 （四）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期

、填表提示 甬统衣 2、序号：系统根据已定规则自动生成。 3、事故发生时间：24小时制，填写至分钟。 4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况，如阴、晴、雨、雪、雾、风。 5、事故发生地点：填写至事故发生的具体地点，省（自治区、直辖市）人市（地区、州 盟）、县（市、区、镇）、乡（镇街道）。 6、发生地域类型：直辖市（计划单列市）及省会城市、地级城市、县级城市（含县城关 镇）、村镇（指村庄和集镇），用以了解事故发生地域的城市或乡村类别。 7、发生区域类型：各类园区（高校园区、工业科技园区、经济开发区）、非园区，用以 了解发生事故的区域是否在各类园区。 8、事故类型：物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、塌、中 毒和室息、火灾和爆炸、淹溺、其他，按事故发生的第一诱因填写。 9、事故发生部位：土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、井架及龙门架、塔 吊、外用电梯、施工机具、现场临时用电线路、外电线路、墙板结构、临时设施、其他。拆 除工程部位填写墙板结构，现场办公室、宿舍、食堂及围墙等的事故填写临时设施。 10、事故简要经过及原因初步分析：要求能够叙述清楚事故发生过程，)并初步分析事故 发生的主要原因。 11、工程名称：填写施工合同上的工程名称。 12、工程类别：新建工程、改扩建工程、拆除工程、 13、工程专业：房屋建筑工程、市政基础设施工程、交通工程、水利工程、铁道工程、 冶金工程、电力工程、港湾工程、其他工程。 14、工程规模：按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或延米填写

15、工程造价：根据施工合同中的合同价款或实际造价填写。 16、结构类型：混砖结构、混凝土结构、钢结构、其他。 17、形象进度：施工准备、基础施工、主体结构、装饰装修。 X 18、工程性质：住宅、公共建筑、文房、其他，本项主要指的是房屋建筑工程。 19、投资主体：政府投资、企业投资（包括开发商投资、企事业单位投资自建房）、个 人投资。 20、本工程第几次事故：按本工程自开工以来，实际发生的事故起数及一、二、三、四 级事故级别分别填写。 21、承包形式：总承包、专业分包、劳务分包。 22、开工日期：按实际开工日填写。 版甬统表 23、计划工日期：按建设单位和施工单位所签定的施工合同上的竣工日期填写， 24、基本建设程序履行情况：基建建设程序包括立项、用地许可证、规划许可证、招标 投标、施工图审查、施工许可证、质量监督、安全监督，按实际履行情况填报。 D 25、负责该工程安全生产监管单位：填写具体负责监督管理该项工程安全生产工作的政 E 府管理部门或者监督管理机构。、 26、建设单位名称、资质证书编号和资质等级：填写开发建设该工程的有关单位名称 有房地产开发资质的填写资质证书编号和资质等级。 27、勘察、设计监理单位名称、资质证书编号和资质等级：按建设行政主管部门颁发的 资质证书上的名称、资质证书编号和资质等级填写。 28、监理总监姓名和注册证书编号：按人事部和建设部共同颁发的资格证书上的姓名和 编号填写；如无上述资格证，可如实填写颁发证书的单位、证书名称和本人编号。 29、施工总承包单位名称：按营业执照上的全称填写。 30、施工总承包单位资质等级：特级、总承包一级、总承包二级、总承包三级。 31、施工总承包单位企业性质：国有（控股）企业、集体（控股）企业、其他股份制企 业、民营企业、其他。 32、施工总承包单位的资质证书编号：按建设行政主管部门颁发的资质证书编号填写。

33、施工总承包单位安全生产许可证编号：按建设行政主管部门颁发的安全生产许可证 填写。 X 34、施工总承包单位法定代表人：按工商部门颁发的营业执照上的法定代表人的姓名填 写。 你 35、项目经理姓名：按建设主管部门颁发的项目经理证书上的姓名填写 36、施工总承包单位专职安全人员姓名：按建设主管部门“三类人员”考核合格证上姓名 填写。 37、总承包单位的法定代表人、项目经理和专职安全生产监管人员的安全生产考核合格 证书编号：按各级建设行政主管部门颁发的三类人员考核合格证编号填写。 38、施工总承包单位本年度第几次事故：指本企业在本年度共发生事故的起数按事故类 别如：四级事故1、2、3、4起；三级事故1、2、3、4...起；二级事故1、2、3...起；一级 事故1、2、3...起填写。V厂 39、施工总承包单位注册地：按工商部门颁发的营业执照上的注册地填写至省市， 40、专业施工分包单位和劳务承包单位的各项内容参照施工总承包单位的要求填报。 41、事故人员伤亡情况中，死亡人员数量：按本次事故实际死亡人数填写，受伤人员在 30天内死亡的，按死亡事故统计。 施工人员人数：按死人员中属于企业的施工人员的人数填写； 非施工人员人数：与该项工程施工没有关系的其他人员或虽有关系但不是本企业聘任的 XL 人员。 N LK 42、事故人员伤亡情况中，重伤人员数量：按这次事故造成的实际重伤人数填写，其他 要求参照41条。 版用 43、施工伤亡人员情况中： 1）伤亡人员工种：管理人员（包括项目经理、技术员、施工员、质量、安全人员及其他 管理人员等）、木工、瓦工、架子工、钢筋工、混凝土工、抹灰工、机械工、电工、电焊工、 管工、钳工、油漆工、防水工、通风工、吊装工、搬运工、力工、勤杂工等。 2）伤亡人员用工形式：正式工、合同工、临时工。

3）伤亡人员文化程度：小学及小学以下、初高中（中专）大专及大专以上。 4）伤亡人员从业时间：3个月以下、3个月至年、一年至二年、二年至三 年、三年至五年、五年以上。 5）伤亡人员承包形式：总承包单位作业人员、专业分包单位作业人员、劳务分包人员。 6）伤亡人员年龄：25岁以下、25至35岁、35至45岁、45至55岁、55岁以上。 7）伤亡情况：指轻伤、重伤、死亡。

宁波市轨道交通工程建设项目 轨道交通　号线　期工程管线迁移工程 结算报告申报表

安全质量检查整改回复单

质量检查整改回复单（C016）

本表适用于施工单位收到《安全质量检查整改通知单》，并在规定时间内完成相关整改 工作后回复。 二、填表提示 版甬统 （一）施工单位回复时，应与建设单位或其授权委托的第三方单位签发的《安全质量检查整 改通知单》编号、内容等一致，就提出的问题在规定时间内逐一回复，并附整改前后影像资 料，影像资料应编辑整理，主体明确。 （二）如《安全质量检查整改通知单》提出的问题应逐条回复整改情况，如有问题正在整改 中，整改情况回复填写“通知单中第XX、XX、XX想问题已经整改到位，XX项问题正在整 改中，预计XX月XX日整改完成”。 （三）本表由施工单位填写三份，经监理单位总监理工程师审查并签署“审核意见”后报现场 DC 业主代表核查并签署“核查意见”。 X （四）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期 版甬统袭 （五）业主代表代表建设单位对整改结果进行复查确认，并签署意见。

市轨道交通工程建设厂

3、勘察单位有必要时参加

本表适用于承包单位按照《宁波市轨道交通工程首件验收管理办法（暂行）》要求完成 本标段首件工程验收施工内容和相关准备工作后的报验申请。 二、填表提示 （一）参建单位填写与合同主体单位一致名称，“致（监理单位）： "处填写"XX 标项目监理部字样， （二）附件按《宁波市轨道交通工程首件验收管理办法（暂行）》中各首件工程的验收条 件附加。 （三）“监理工程师验收意见"一栏由专业监理工程师根据验收结果填写。 （四）本表由承包单位填报，在自检评定合格、专业监理工程师验收合格后，由总监理工 程师组织参建单位共同对首件工程进行验收，并形成首件工程验收意见。“首件工程验收意见” 栏第一条根据验收结果在对应口打“"；第二条“改进意见"栏根据各参建单位对验收中发现 问题的改进要求填写，承包单位逐条整改。 （五）首件工程验收必须提前至少1天由监理单位通知现场业主代表和安质部及其他参建 单位。 （六）按照《宁波市轨道交通工程首件验收管理办法（暂行）》参会人员要求：勘察单位 只参加与地质有关的首件验收。无勘察单位参会的首件验收，“验收单位”中“勘察单位”一栏 作斜杠划掉处理。 甬统 （七）相应人员应签字齐全，所有日期应填写完整的日期。，1）

宁波市轨道交通工程建设项目

注：本表一式三份，监理单位一份，承包单位二份。

宁波市轨道交通工程建设项目 轨道交通 号线 期管线迁移工程

明负责实施的土方开挖、障碍物破除、路面修复等相关工程量。建设单位经办部门一栏由工程保障 目部填写，其中永久回迁及特殊管线类由工程保障部签字确认并盖章，其他过程中的普通管线由建 字确认并盖章。本表原件1份由工程保障部保留。

工程完工确认表（C023) 填表说

适用于产权单位管线迁移工程完工确认。

IⅢ、IV类变更一式4份，建设分公司二份，设计总体单值

设计变更申请表(C024)

I、II、IⅢ类设计变更五点说明表

主带性变更等内容。）当产生连带变更时，包括接口发生变化，申请变更的专业 十人员必须将连带变更的专业情况书面上报设计总体单位，设计总体单位应组织 审，确定变更项目，并提供连带变更专业的书面确认材料。

L、II、IⅢ类设计变更五点说明表（C025) 填表说明

适用于设计变更立项。

【2017】143号文件】

变更申请审查表(C026)

适用于设计变更立项。

水利软件、计算宁波市轨道交通工程建设项目

注：1、本表适用于投资费用变化在3万元（不含）以内的IV类设计变更项目；

注：1、本表适用于投资费用变化在3万元（不含）以内的IV类设计变更项目;

设计变更洽商单(C027) 填表说印

市轨道交通工程建设工

设计变更通知单（C028)

设计变更通知单(C028) 填表

注：本表一式4份，建设分公司二份钢筋工程，设计总体单位和设计单位各一份。