金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表
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附件12
金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表
项目名称
单位名称 企业性质
通讯地址 邮编
工作联系人 移动电话
电子邮箱 传真
安全设施设计审查机关 批复文件号
主要施工单位 资 质 等 级
主要监理单位 资 质 等 级
验收评价单位 资 质 等 级
设计能力（库容） 有无重大设计变更批复文件号
建设项目总投资 其中：安全投入
建设项目安全设施试运行状况：
评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：
（盖章）
年....
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