金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表
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附件11
金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
单位名称 企业性质
通讯地址 邮编
工作联系人 移动电话
电子邮箱 传真
项目审批核准单位 文 件 号
设计单位 资质等级
安全预评价单位 资质等级
设计能力（库容） 开采方式(筑坝形式)
项目总投入预算 其中：安全投入预算
项目简介：
项目重大危险源，主要危险、有害因素：
预评价报告意见和建议落实情况：
建设单位：
（盖章）
年 月 日
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